*CUIL 

DATOS PERSONALES
*Apellido *Tipo Doc.         *Nro Doc.
*Nombre   Nacionalidad                      
   
DOMICILIO PARTICULAR  
*Calle                                *Nro      Piso     Dto    EstCivil            
*Localidad     C.Postal     Teléfono      Fecha Nacim                 
*E-Mail                       Sexo
GRUPO FAMILIAR A CARGO
Conyugue       legal  Fecha Nacimiento                Tipo Documento     Nro Documento
                      
Hijos
                        
                       
                       
                       
                       
                       
DATOS DEL EMPLEADOR
*Nombre o Razon Social                         
*Domicilio         Teléfonos
*Localidad         Actividad    *Fecha ingreso
*Email       
Puesto                                 Ultimo sueldo o promedio de los últimos (6) seis meses, si el promedio no 
                                                                    es representativo de la remuneración que perciba habitulamente 
                                                                            *Nro:C.U.I.T.          Pesos  



A partir de este momento tomo conocimiento de a afiliación del empleado citado. Tanto solicitante como
empleador declaramos conocer y aceptar las disposiciones de afiliación ( se retienen por recibo de sueldo
para aportar a la A.E.C. Rosario un 2% en concepto de F.C.M. y el valor correspondiente a la cuota sindical)